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Formas de contratação de planos de saúde


É importante saber esta distinção porque algumas regras mudam de acordo com tipo de contratação.

Plano de saúde individual/familiar - Se você contratar o seu plano de saúde diretamente com a operadora que vende planos, o seu plano de saúde é do grupo dos planos individuais ou familiares.
É importante saber que a ANS regula apenas a atuação das operadoras de planos de saúde: autoriza a atuação dessas empresas, registra os produtos que comercializam e acompanha e fiscaliza as atividades delas. Os corretores de planos de saúde, que podem representar essas empresas no contato com os consumidores, são regulados por outro órgão do governo federal, a SUSEP.
Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas, ou seja, o plano pode ser:
  • Ambulatorial
  • Hospitalar sem obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia
  • Exclusivamente Odontológico
  • Referência
  • Ambulatorial + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
  • Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
  • Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
  • Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).

 

Plano de saúde coletivo

Existem dois tipos de planos coletivos: 

Os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário; 

E os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Tenha em mente que, ao aderir a um contrato de plano de saúde coletivo, é como se você dissesse:
Estou de acordo com as regras desse contrato e essa empresa/sindicato/associação tem legitimidade para representar meus interesses, definir o que é melhor para mim e está autorizada a falar em meu nome sobre esse assunto.
Assim, o que for negociado entre a empresa contratante do plano e a operadora do plano valerá como regra a ser seguida por você.

Ao adquirir um plano de saúde coletivo, saiba que, em geral, as regras para esse tipo de contrato são mais flexíveis. Assim, por exemplo, no caso dos planos de saúde individuais ou familiares, a ANS limita o percentual de reajuste das mensalidades. Já no caso dos planos de saúde coletivos, a ANS apenas acompanha os reajustes de preços, que são negociados diretamente entre a operadora que comercializa o plano e a empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contratou o plano de saúde.
Se, após aderir ao plano, você discordar de alguma das decisões tomadas pela empresa contratante, você tem duas opções:
  • Conversar com essa empresa, conselho, sindicato ou associação profissional, para que ela represente melhor seus interesses; ou
  • Procurar um novo plano de saúde e desligar-se desse contrato, se possível, através da portabilidade de carências, para evitar ter que aguardar prazos de carência no novo plano.

 

Saiba antes de contratar um plano

 

Após refletir sobre suas necessidades e selecionar o melhor plano de saúde para você e sua família, confira informações importantes antes contratar o plano. 

Como saber se o plano de saúde escolhido e a empresa que fornece esse serviço são confiáveis?
Peça à empresa que vende o plano de saúde o número de registro da operadora e do plano na ANS. Em Informações e avaliações de operadoras , você pode: conferir esses dados, conhecer o desempenho dessa operadora de planos de saúde no programa de Qualificação da ANS e a posição dela no ranking das empresas de planos de saúde que mais recebem reclamações de seus consumidores. 

Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?
Não. O plano só é obrigado a oferecer as consultas, exames e tratamentos previstos no contrato. O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico). Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto pela ANS, o plano é obrigado a cobrir.

Depende do tipo de plano de saúde que você contratar, confira: 


Assim, se o seu plano de saúde for apenas ambulatorial, o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas em unidade de pronto-socorro. Se forem necessários procedimentos médicos que exijam que você fique internado em um hospital, ainda que seja por menos de 12 horas, você não terá direito a fazer isso pelo plano de saúde. Nesse caso, caberá ao de plano de saúde transportar você da unidade de pronto-socorro credenciada ao plano para uma unidade do SUS que tenha disponibilidade para prosseguir com o tratamento.
Já para ter direito a atendimentos dentários de urgência/emergência, o plano de saúde precisa ser odontológico. Os atendimentos odontológicos definidos em lei deverão ser realizados com cobertura completa pelo plano de saúde após 24 horas do início da vigência de seu contrato.
 
O que influencia o preço do plano de saúde?
Os serviços a que o plano de saúde dá direito. Assim, por exemplo, um plano de saúde que só inclua consultas e exames tende a ser mais barato que outro que inclua também tratamentos odontológicos e internação hospitalar. Um plano que só dê direito a atendimento na cidade em que você mora tende a ser mais barato do que um plano que permita que você seja atendido em qualquer lugar do país. Outro fator que influencia o preço de um plano de saúde é a idade: quanto mais idosa a pessoa for, maiores as chances de ela precisar usar os serviços de saúde e com mais frequência; por isso, o plano tende a ser mais caro.

Como é o reajuste das mensalidades do plano de saúde?
Os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados de duas formas: um reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato, e outro reajuste por mudança de faixa etária. Peça para a empresa que vende o plano de saúde os valores das mensalidades de todas as faixas etárias para que você possa ter uma ideia desses valores. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos. 

Uma empresa tentou me vender um plano, mas achei muito barato. Quanto custa um plano de saúde? Por que um plano é mais barato que outro?
Tome cuidado. A empresa ou o corretor pode estar vendendo um plano para sua família como se fosse para uma empresa (normalmente eles oferecem planos para empresas a partir de três pessoas). Se for um plano para empresa, na hora do reajuste a empresa pode aumentar o preço sem que a ANS possa interferir. A ANS só define o percentual de reajuste para planos individuais ou familiares. Ou seja, se o plano for vendido como se fosse para uma empresa, o preço inicial pode ser mais barato. Contudo, na hora do reajuste, como a empresa que vende o plano de saúde não é obrigada a seguir o valor estabelecido pela ANS, o preço pode ficar maior. Lembre-se de que o preço de um plano está relacionado com os atendimentos a que você tem direito, os locais onde você pode usar o plano na sua cidade, no seu estado ou no país todo, e com a sua idade.
Compare o preço do plano que você quer comprar com o preço dos planos de outras pessoas. Isso pode ajudá-lo. 

A empresa pode me fazer alguma exigência na hora em que eu for comprar um plano?
Você deve informar se tem alguma doença ou problema de saúde. Para isso, deve preencher uma declaração de saúde. Para ajudá-lo a preencher essa declaração, a empresa pode indicar um médico, sem qualquer custo para você. Se preferir ser orientado por um médico de sua escolha, você pode fazê-lo, desde que assuma o custo dessa orientação. A empresa pode ainda solicitar que você faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano e não por você. Fique atento: a empresa não pode cobrar nenhuma taxa de adesão ao plano, ela só pode cobrar o valor da mensalidade. 

Se eu tiver alguma doença, a empresa pode se recusar a me vender o plano?
Não, em nenhuma situação ela pode recusar um cliente. Mas se você declarar que tem alguma doença no momento de contratar o plano, a empresa pode oferecer duas alternativas: por até dois anos suspender o atendimento de alguns procedimentos relacionados à doença que você declarou ou fazer um acréscimo no valor da mensalidade para que você tenha direito a todos os atendimentos, inclusive os relacionados a essa doença.
Você deve receber e guardar:
Atenção: Nos planos de saúde coletivos, a entrega da cópia do contrato não é obrigatória pela operadora a cada beneficiário, mas pode ser solicitada à empresa que contratou o plano. 

Depois que eu comprar um plano, a empresa pode cancelar o contrato que assinamos?
Ela só pode cancelar o contrato em caso de fraude (como deixar de declarar uma doença ou “emprestar” a carteirinha para outra pessoa, por exemplo) ou de não pagamento da mensalidade por dois meses, consecutivos ou não. Nos casos de cancelamento do contrato por não pagamento da mensalidade, a empresa é obrigada a avisá-lo 10 dias antes do cancelamento. 

Eu posso sair do plano a qualquer momento?
Pode, mas não se esqueça de que ao sair de um plano de saúde e comprar outro, em menos de dois anos, você precisa cumprir novo tempo de carência.
Você pode entrar em contato com a ANS através do Fale com a ANS, para maiores informações.

Qual é a diferença entre seguro e plano de saúde?


Para fins de fiscalização pela ANS, o seguro saúde é tratado como um plano privado de assistência à saúde, conforme a Lei nº 10.185, de 2001. Para fins práticos, porém, existe uma grande diferença entre seguro e plano de saúde: é o reembolso das despesas médico-hospitalares. 

No seguro saúde, o reembolso é a regra, possibilitando livre escolha de médicos e hospitais. Nos demais planos de saúde, o reembolso é excepcional, sendo pouco comum e muitas vezes restrito a planos adquiridos apenas pelas classes de renda mais alta. 

Ambos oferecem serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado entre você e a operadora. Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você, pessoa física, pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos empresariais ou por adesão. Atualmente, entretanto, as seguradoras especializadas em saúde não estão comercializando contratos individuais.

Fonte: www.ans.gov.br